سکته قبل از عمل
پانوفیزیولوژی: مطالعات رادیولوژیکی و پس از مرگ نشان می دهد که سکته های قبل از عمل، بیشتر ایسکمیک و آمبولیک است. در یک مطالعه بر 388 بیمار میتلا به سکته پس از عمل گرافت بای پس شریان کرونری(CABG)[1]، خونریزی فقط در 1% بیماران گزارش شد در حالی در حالی که 62% بیماران انفارکت های[2] آمبولیک داشتند. زمان سکته های آمبولیک پس از جراحی به دو صورت است: تقریبا 45% سکته های قبل از عمل در روز اول پس از جراحی مشخص می شود. 55% باقیمانده پس از به هوش آمدن بیمار، از روز دوم پس از جراحی اتفاق می افتد. آمبولیسم زودرس به خصوص ناشی از دستکاری های قلب و آئورت یا در نتییجه ی آزاد شدن مواد خاص از پمپ بای پس قلبی ریوی ایجاد می شود. آمبولیسم دیر رس یا تاخیری، اغلب مربوط به فیبریلاسیون دهلیزی پس از عمل، انفارکتوس میو کارد ناشی از عدم تعادل در اکسیژن رسانی و مصرف اکسیژن بوسیله عضله قلب و اختلال انعقادی است.(ترومای جراحی و بافتی ناشی از آن منجر به افزایش تشکیل لخته خون می شود.) چندین مطالعه، فعالیت سیستم هموستاتیک و کاهش فیبرینولیز پس از جراحی را نشان داده است که بلافاصله پس از جراحی و تا 14 الی 21 روز پس از آن اکتیواتور پلاسمینوژن بافتی(T-PA)[3] کاهش و فعالیت مهار کننده نوع I اکتیواتور پلاسمینوژن افزایش و در نتیجه سطوح فیبرینوژن افزایش می یابد.
بیهوشی عمومی، دهیداتاسیون، استراحت در تخت، بی حرکتی پس از عمل جراحی و خودداری از مصرف مواد ضد انعقاد و ضد پلاکتی قبل از عمل می تواند جراحی را بدتر کند، چون باعث انعقاد بیش از حد خون می شود و خطر تشکیل لخته خون و نیز سکته را قبل از عمل جراحی افزایش می دهد. معلوم شده است که تغییرات شناختی کوتاه و بلند مدت به صورت از دست دادن کوتاه مدت حافظه، اختلال عملکرد اجرایی و کندی فعالیت سایکوموتور[4] پس از CABG رخ می دهد. دلایل چند عاملی این تغییرات شامل صدمه ایسکمیک ناشی از میکروآمبولی، ترومای جراحی تغییرات عروقی که از قبل وجود داشته است و دمای بدن در طول عمل جراحی می باشد. برخلاف تصور عموم، اکثر سکته های ایجاد شده در بیمارانی که متحمل عمل جراحی قلب مثل تنگی کاروتید می شوند، مربوط به هیپوپرفیوژن نیست.
هیپوتانسیون ایجاد شده بوسله ی بیهوشی به نظر نمی رسد که اثر زیان آور بر پرفیوژن مغزی داشته باشد یا اینکه خطر سکته قبل از عمل را که در بیماران مبتلا به تنگی کاروتید ناشی از هیپوپرفیوژن است، افزایش دهد. اکثر سکته های قبل از عمل در چنین بیمارانی، آمبولیک است و این نوع سکته ها یا در طرف مقابل شریان کاروتد مبتلا رخ می دهند یا اینکه دو طرفه هستند(شکل 2) چون تنگی کاروتید به تنهایی نمی تواند باعث این نوع سکته ها شود. در یک مطالعه ای مشخص شد که فقط 9% سکته ها پس از CABG ناشی از هیپوپرفیوژن است. همانطور که انتظار می رفت، اغلب آنها در روز اول پس از جراحی مشخص شدند. سکته های ناشی از هیپوپرفیوژن وقتی دیررس رخ می دهد که دهیدراتاسون یا از دست دادن خون بلافاصله پس از عمل تسریع شود. سایر علل کم شایع سکته های قبل از عمل، شامل آمبولیسم هوا، چربی و قطع شریان به دنبال دستکاری گردن حین بیهوشی و جراحی گردن می باشد.
اولویت بندی خطر: بعضی از عوامل خطر افزایش دهنده سکته های قبل از عمل مربوط به خود بیمار و روش مورد استفاده برای او است.(جدول 3) ارزیابی نسبت مضار یه مزایا به هر بیمار قبل از انجام عمل جراحی اهمیت داردف چون بر کیفیت درمان اثر می گذارد. اولویت بندی خطر سکته های قبل از عمل به چند صورت می باشد. محققان گروه مطالعه بیماری قلبی-عروقی انگلستان شمالی از تکنیک هایی بنام "Boots Trapping" جهت گسترش و تصدیق طرح پیشگویی خطر سکته ها پس از CABG استفاده کردند که مطابق آن معیارها برای 7 متغیر تعیین گردید. این متغیرها در یک مطالعه مشاهده ای 33062 بیماری که بطور متوالی تحت CABG قرار گرفته بودند مشخص شدند(جدول 4).
اصلاح خطر: پزشکان جهت اصلاح خطر قبل از عمل می توانند از اقدامات تشخیص و درمانی استفاده کنند تا از سکته پیشگیری شود و میزان مرگ و میر به حداقل برسد. نداشتن سابقه سکته یا حمله ی ایسکمیک گذرا(TIA)، پیشگیری کننده قوی برای سکته قبل از عمل است. لذا پزشکان باید در مورد چنین سابقه ای بطور اختصاصی تحقیق کنند و علت سکته یا TIA را که در 6 ماه گذشته رخ داده است، درمان نمایند. به خصوص اگر ارزیابی قبلا انجام نشده باشد یا بطور ناقص انجام شده باشد و یا اینکه وضعیت عصبی و بیمار پس از وقوع آن بدتر شده باشد. ار آنجا که چند روز پس از سکته وضعیت عصب و همورانیک بیمار نا پایدار است، لذا قبل از انجام عمل جراحی سرپایی وضعیت بیمار باید تثبیت شود. خطر سکته قبل از عمل در بین بیماران مبتلا به تنگی علامت دار کاروتید، بالا است. در این گونه بیماران، کاروتید را باید با اولترا سوند داپلر[5] ارزیابی کرد. چون بیماران با تنگی کاروتید که از 6 ماه قبل علامت دار باشند، قبل از انجام جراحی قلب یا عروق اصلی، عمل پیوند عروق کاروتید دارند. در بیمارانی که تواما بیماری قلبی و کاروتید دارند و تحت عمل اورژانس قلب قرار می گیرند، خطر بروز عوارض قلبی و مرگ بیشتر از خطر سکته است، لذا انجام عمل پیوند عروق کاروتید و CABG ممکن صورت گیرد. ولی انجام عمل توام ممکن است با خطر بالای مرگ همراه باشد. بی خطر بودن عمل جراحی اندآرترکتومی[6] کاروتید در مقایسه با عمل گذاشتن استنت[7] در کاروتید در حال تحقیق است. استنت در کاروتید احتمالا برای بیماران مبتلا به کاروتید علامتدار همراه با بیماری شریان کرونری مناسب تر از انجام عمل پیوند عروق کاروتید قبل از عمل است. تاثیر تنگی بدون علامت کاروتید به خصوص هنگامی که یک طرفه است، در ایجاد خطر سکته قبل از عمل بسیار اغراق آمیز است. شواهد سال های 1970 الی 2000 خطر سکته را پس از CABG جمعا 2% نشان داد؛ خطر در بیماران مبتلا به تنگی بدون علامت و یک طرفه 50 الی 99% به 5% و در انسداد کاوتید به 7% رسید. 60% انفارکتهای قبل از عمل در بیماران مبتلا به تنگی کاروتید مربوط به علل غیر از بیماری کاروتید است . کشف تنگی بدون علامت کاروتید اغلب با آشکارسازی مورمور گردنی [8] به هنگام ارزیابی ، بلافاصله قبل از عمل شروع می شود . از آنجا که وجود مور مور بدون علامت به خودی خود ، دال بر خطر سکته حین عمل یا شدت تنگی کاروتید نیست، لذا ارزیابی کاروتید به کمک اولتراسوند داپلر بطور روتین در این گونه موارد ضرورت ندارد. اما در بیمارانی که به همراه مور مور اخیرا سابقه علایم شبه حمله ایسکمیک گذرا داشته اند، انجام اولتراسوند کاروتید ممکن است مجاز باشد. گذشته از این استفاده روتین از عمل پیوند عروق به صورت پروفی فیلاکسی قبل از عمل جراحی بزرگ قلب و عروق در بیماران مبتلا به تنگی علامت کاروتید چندان توصیه نمی شود. عمل پیوند عروق قبل از جراحی عموما تجویز نمی شود، چون این نوع عمل خطرات سکته قبل از عمل و انفارکتوس میوکارد را در بیماران دو برابر می کند، بدون اینکه از خطر سکته بکاهد.
ارزیابی ها
اما بعضی بیملران مبتلا به تنگی بدون علامت کاروتید با درجه ی بالا و وضعیت همودینامیکی بهتر، بویژه آنهایی که تنگی دو طرفه دارند ممکن است قبل از جراحی سرپایی، پیوند عروق کاروتید کاروتید داشته باشند. لذا دامنه ارزیابی قبل از عمل برای بیماران مبتلا به کاروتید بدون علامت باید منحصر به فرد باشد. حداقل، ارزیابی باید شامل معاینه جز به جز نورولوژیکی، اخذ تاریخچه ای برای استنباط علایم گزارش شده از جمله ایسکمیک گذرا و مطالعات CT و MRI مغز برای رد کردن سکته های "خاموش" ناحیه ی مبتلا شد. آزمایشات اضافی نظیر اولتراسونوگرافی داپلر جمجمه و CT داخل جمجه یا آنژیوگرافی امواج مغناطیسی جهت تعیین علامتی از میکروآمبولی، جریان خون داخل جمجمه و وضعین همودینامیک تنگی کاروتید، قبل از جداحی فراهم نماید. اما فواید بالینی و سودمندی هزینه ی آزمایشات همودینامیک قبل از جراحی قابل بحث است و این آزمایشات، پیش از آنکه بصورت روتین بلافاصله قبل از عمل در بیماران مبتلا به تنگی کاروتید بکار برده شود، نیاز به تکمیل و تصدیق بیشتر دارند.
آترواسکلروز آئورت به عنوان عامل پیشگیری کننده خطر سکته قبل از عمل، به ویژه در بیمارانی که متحمل عمل جراحی قلب و عمل پیوند عروق در طرف چپ تنه اصلی شریان شده اند محسوب می شود. تعیین دامنه و جایگاه آترواسکلروز آئورت قبل و در هنگام عمل جراحی بوسیله اکوکاردیوگرافی ترانس از وفاژیال یا اولتراسوند اپی آئورتیک در حین انجام عمل جراحی جهت اصلاح روش جراحی و تغییر محل کانولاسیون آئورت یا کلمپ کردن آن به منظور جلوگیری از تشکیل پلاکهای کلسیفه شده اهمیت دارد. با استفاده از اکوکاردیوگرافی در حین CABG به منظور نشان دادن کانولاسیون آئورت و فیلتراسیون داخل آئورت می توان خطر سکته قبل از عمل را کاهش داد.
اختلال عمل سیستولیک خطر سکته قبل از عمل به ویژه در بیماران مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی افزایش می دهد. اکوکاردیوگرافی بلافاصله قبل از عمل جهت بررسی کسر تخلیه(EF) و یافتن آمبولی داخل قلبی و آترواسکلروز آئورت ممکن است در اولویت بنذپدی خطر سکته مساعد باشد و به اصلاح استراتژی درمان در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی، فیبریلاسیون دهلیزی یا بیماری مشکوک دریچه ای و در آنهایی که متحمل عمل پیوند عروق در طرف چپ تنه اصلی شریان شده اند کمک کند. فیبریلاسیون دهلیزی در 30 الی 50% بیماران پس از عمل جراحی قلب اتفاق می افتد و اوج وقوع آن بین روزهای دوم و چهارم پس از عمل است.(فیبریلاسیون دهلیزی علت اصلی بسیاری از سکته های قبل از عمل می باشد.) اختلال الکترولیتی و تغییرات حجم داخل عروقی بلافاصله پس از عمل باعث افزایش فعالیت اکتوپیک دهلیز می شود که پیش در آمد آریتمی است. بنابراین پایش بیماران در نظر آریتمی ها به مدت حداقل 3 روز پس از انجام روش های جراحی و نیز اصلاح الکترولیتها و حجم مایع در طول دوره پس از عمل اهمیت دارد. شیوع فیبریلاسیون دهلیزی و سکته بلافاصله پس از عمل را می توان با تجویز پروفیلاکسی آمیودارون و بتابلوکرها که 5 روز قبل از جراحی قلب شروع می شود کاهش داد. بیمارانی که از قبل فیبریلاسیون دهلیزی داشته اند، می توانند ضد آریتمی یا عوامل کنترل کننده ضربان قلب دریافت کنند که باید سراسر دوره ی قبل از عمل ادامه داشته باشد و در صورت نیاز از شکل ورید استفاده گردد. استفاده از ضد انعقاد جهت درمان فیبریلاسیون دهلیزی بلافاصله پس از عمل که اغلب خود بخود بعد از 4 الی 6 هفته برطرف می شود، از نظر علمی نشان داده نشده است.
توصیه های درمانی:
طبق توصیه انجمن پزشکان چست امریکا(ACCP)، درمان باهپارین بطور اختصاصی برای بیماران پر خطر نظیر آنهایی که سابقه سکته یا TIA داشته اند تجویز می شود، چون در آنها فیبریلاسیون دهلیزی بلافاصله پس از عمل گسترش پیدا می کند. لذا درمان با ضد انعقاد به مدت 30 روز پس از برگشت ریتم سینوسی طبیعی ادامه دارد. قطع مصرف وارفارین یا سایر عوامل ضد پلاکتی پیشاپیش جراحی، بیماران را در معرض افزایش خطر سکته قبل از عمل قرار می دهد. این خطر بطور اختصاصی در بین افراد مبتلا به بیماری شریان کرونری بالاست. مروری به نتایج به عمل آمده از بیمارانی که نیاز به درمان با وارفارین به مدت طولانی قبل از عمل داشته اند، نشان داد که میزان وقوع ترومبوآمبولی با توجه به استراتژی درمان با هم فرق دارند. مثلا این میزان در هنگام مصرف وارفارین بدون تجویز هپارین وریدی، 6%، ولی در هنگام قطع مصرفق وارفارین با تجویز هپارین وریدی بصورت درمان پلکانی صفر درصد بوده است. میزان وقوع خونریزی عمده به هنگام دریافت دوز درمانی وارفارین، 2/0% در امور دندانپزشکی و صفر درصد در آرتروسنتز، جراحی کاتاراکت و اندوسکوپی یا کولونوسکوپی بخش فوقانی با یا بدون بیهوشی بوده است. یک مطالعه در بیماران پر خطر مبتلا به ترومبو آمبولیسم که متحمل عمل جراحی تعویض زانو و یا لگن شده اند نشان داد که استفاده مستمر از دوز متوسط وارفارین در دوره ی قبل از عمل در پیشگیری از وقوع آمیولی بی خطر و موثر است. طبق این مطالعات، اغلب بیماران می توانند امور دندانپزشکی، آرتروسنتز، جراحی کاتاراکت، اندوسکوپی تشخیص و حتی جراحی ارتوپدی را بدون قطع دستور ضد پلاکت یا ضد انعقاد خوراکی انجام بدهند. اگر برای انجام سایر روش های تهاجمی، لازم به قطع ضد انعقاد خوراکی باشد، این فاصله زمانی باید به حداقل رسانیده شود. پس از قطع وارفارین، درمان پلکانی با هپارین و ادامه ضد انعقاد بلافاصله پس از عمل توصیه می گردد، بخصوص در بیماران پرخطر بدلیل ترومبوآمبولیسم، مثل آنهایی که سابقه ای از آمبولی سیستمیک یا فیبریلاسیون دهلیزی یا دریچه مصنوعی داشته اشتد، جراحان باید سعی کنند که مدت جراحی را هر چقدر میسر باشد به حداقل برسانند. عمل های جراحی طولانی مدت خطرات بالایی از عوراض و سکته قبل از عمل را به همراه دارد. انتخاب روش جراحی که عوامل خطر بیمار را در نظر داشته باشد اهمیت دارد. خطر سکته در بین بیمارانی که دچار EF پایین هستند ممکن است با عمل آنژیوپلاستی کرونی در مقایسه با CABG کمتر باشد و بای پس قلبی ریوی بدون پمپ، در مقایسه با پمپ دار ممکن است با خطر کمتر سکته در بیماران مبتلا به بیماری آتراماتوز شدید آئورت همراه باشد. روش "غیر تماسی" به منظور خودداری از دستکاری آئورت نزولی در صورت امکانپذیر بودن برای بیماران مبتلا به بیماری قوس آئورت توصیه می شود. نوع بیهوشی و عامل بیهوشی دهنده نیز باید مدنظر باشد. احتمال ایجاد عوارض قبل از عمل بیهوشی ناحیه ای در مقایسه با بیهوشی ناحیه ای در مقایسه با بیهوشی عمومی کم است. طبق بعضی اطلاعات، ایزوفلوران و تیو پنتون ممکنست زمینه محافظت از اعصاب را فراهم نماید. سطح مطلوب فشار خون در طول عمل جراحی قابل بحث است. در یک مطالعه، شیوع عوارض قلبی و عصبی مثل سکته در حین عمل CABG، با متوسط فشار سیستولیک شریانی 80 الی 100 میلی متر جیوه در مقایسه با 50 الی 60 میلی متر جیوه، پایین تر بوده است. لذا عقیده بر این است که فشار سیستولیک شریانی بالاتر از متوسط طول عمر CABG، بی خطر است و نتایج بهتری را به همراه دارد. چارلسون(Charlson) و همکاران او معتقد بودند که فشار خون در حین انجام عمل جراحی باید نسبت به فشار خون بلافاصله قبل از عمل ارزیابی شود. آنها گزارش کردند که تغییرات بیش از 20 میلی لیتر جیوه یا 20% نسبت به سطوح بلافاصله قبل از عمل منجر به عوارض قبل از عمل می گردد.
تلاش برای متناسب کردن فشار خون حین انجام عمل و بلافاصله پس از عمل با میزان فشار خون بلافاصله قبل از عمل می تواند خطرات سکته قبل از عمل و مرگ را کاهش دهد. حفظ درجه حرارت بدن بیمار در طول عمل جراحی نیز بر نتایج اثر می گذارد. طبق مطالعات گذشته میزان سکته قبل از عمل هنگامی که درجه حرارت بیش از 2/33، میل به کاهش داشت. اما در عوض میزان مرگ در بین بیمارانی که دمای بدن آنها کاهش داده شد، بالاتر بود. لذا جهت رفع این نقص، عاقلانه است که هیپوترمی خفیف(تقریبا 34 درجه) در طول عمل بای پس قلبی ریوی ایجاد و پس از جراحی هم از گرم کردن سریع و هیپرترمی اجتناب شود تا خطر آسیب شناخته شده پس از CABG به حداقل برسد. قند خون بالا در حین انجام عمل و بلافاصله پس از عمل باعث افزایش میزان فیبریلاسیون دهلیزی ، سکته و مرگ می شود پایش و کنترل ویژه ی سطح قند بیمار قبل از عمل اهمیت دارد. تجویز انسولین و پتاسیم در طول جراحی و بعد از آن جهت حفظ سطح قند خون کمتر از 140 میلی گرم در دسی لیتر(8/7 میلی در لیتر) نتایج بهتری را به همراه دارد. درمان و پیشگیری از التهایپب و عفونت های قبل و پس از عمل همیشه لازم است. شمارش گلبول سفید بالا، نشان دهنده افزایش سکته، نتیجه بد و گسترش فیبریلاسون دهلیزی پس از عمل است.
اختلال عملکرد سیستولی و آریتمی های بلافاصله پس از عمل مربوط به افزایش شیوع سکته پس از عمل است. لذا سطوح الکترولیتها و حجم مایع باید مطلوب باشد و بیمار بدقت باید از نظر علایم نارسایی قلبی و آریتمی های از عمل پایش شود. همچنین تشویق به حرکت بلافاصله پس از عمل و انجام معیارهای پروفیلاکسی جهت پیشگیری از ترومبوز ورید عمقی مفید است. آمبولی متناقض که منجر به سکته می شود ممکن است در بیماران مبتلا به شانت راست به چپ رخ دهد. و بالاخره طبق شواهد موجود، شروع درمان ضد پلاکتی مثل آسپرین پس از جراحی های قلبی و کاروتید، از شیوع سکته پس از عمل بدون ایجاد عوارض خونریزی دهنده می کاهد. همچنین استفاده از استاتین ها بلافاصله قبل از عمل جراحی صرف نظر از میزان چربی بیمار، خطر سکته قبل از عمل را در بیمارانی که متحمل عمل جراحی قلبی-عروقی می شوند کاهش می دهد.
درمان: در بیمارانی که اخیرا تحت عمل جراحی بزرگ قرار داشته اند، درمان یا T-PA وریدی منع مصرف دارد، چون خطر خونریزی را افزایش می دهد. اما تجویز داخل شریانی T-PA و استفاده از روش مصنوعی(مکانیکی) جهت جدا کردن لخته از داخل رگ، روش های انتخابی هستند. استفاده از ترومبولیز داخل شریانی طی 6 ساعت پس از وقوع سکته قبل از عمل نسبتا بی خطر است. در یک مطالعه بر 36 بیمار دریافت کننده T-PA داخل شریانی پس از سکته، در 80% بیماران، کانالیزاسون مجدد بطور نیمه کامل تا کامل ایجاد شد که 38% آنها پس از ترخیص هیچ علایمی نداشتند یا اینکه فقط اندکی ناتوان بودند و میزان مرگ و میر مشابه بیماران جراحی نشده و درمان شده با ترومبولیز داخل شریانی بود. خونریزی در ناحییه ی عمل در 17% بیماران اتفاق افتاد. بیشتر این خونریزی ها خفیف بود. خونریزی داخل جمجمه در 25% بیماران رخ داد، اما فقط در 8% علایم بدتر شد. خونریزی داخل جمجمه در بیمارانی که متحمل کرانیوتومی شده بودند شایع تر بود. اطلاعات اندکی در مورد استفاده از ترومبوکتومی یا آمبولکتومی مصنوعی در بیماران مبلا به سکته قبل از عمل وجود دارد. با این حال، روش هایی مثل ترومبوکتومی یا آمبولکتومی ممکن است پس از عمل مفید باشد، به خصوص وقتی که استفاده از ترومبولیز داخل شریانی منع مصرف داشته باشد. لذا هرچه انجام این مداخلات محدودتر باشد اهمیت تشخیص سریع سکته قبل از عمل و مشاوره نورولوژیکی فوری برجسته می نماید.
راهنمایی های آینده: پیشگیری از سکته قبل از عمل
اندکی از امتحانتات تاثیر داروهای محافظت کننده از اعصاب را در کاهش خطر شناخته شده ی سکته در بیمارانی که متحمل CABG شده اند بررسی کرده است. معلوم شد که تجویز استاتین ها یا بتابلوکرها بلافاصله قبل از عمل شیوع سکته را پس از CABG کاهش می دهد. شواهدی هرچند جدال آمیز وجود دارد که عامل ضد فیبرینولیتیک آپروتنین ممکنست اثرات مشابهی داشته باشد. این نتایج نشان می دهد که محافظت از اعصاب ممکن است برای پس از عمل مفقیت آمیز باشد، لذا ارزش تحقیق بیشتر را دارد. امتحانات بالینی کنترل شده و اتفاقی هم باید انجام شود تا بهترین استراتژی درمان و پیشگیری از سکته قبل از عمل مشخص گردد.
عمل پیوند عروق قبل از جراحی خطرات سکته ی قبل از از عمل و انفارکتوس میو کارد را در بیماران دو برایر می کند.
آترو اسکلروز آئورت به عنوان عامل پیشگیری کننده خطر سکته قبل از عمل در بیمارانی که متحمل عمل جراحی قلب همچنین پیوندی عروق طرف چپ در تنه ی اصلی شریان شده اند محسوب می شود.