زخم های دیابتی
1. عفونت ثانویه به وسیله باکتری، قارچ و یا ویروس
2. ضعف شدید بیمار
3. تاخیر در بهبودیعوامل خطر:
عوامل خطر موجود در ایجاد این عارضه که جزء
فاکتورهای پاتو ژن هستند شامل موارد زیر م یباشند:
جنس مذکر، فقدان حساسیت محافظتی به سبب
نوروپاتی، نارسایی شریانی، تغییر شکل پا و تشکیل
کالوس در نتیجه فشارهای مرکزی، نوروپاتی
سید مصطفی منصوری پور
دانشجوی پزشکی ورودی بهمن
83دانشگاه علوم پزشکی مشهد
زخم های دیابتی
37
زخم های دیابتی
شماره
33 - پاییز 1385اتونومیک که منجر به کاهش عرق و خشک شدن
پوست می شود، محدود شدن حرکت مفاصل، چاقی،
کنترل ضعیف گلوکز، پوشش نامناسب پا که منجر به
ترک خوردگی پوست می شود، سابقه ابتلا به دیابت
بیش از 10 سال، نوروپاتی حسی (این نوروپاتی مانع
از انجام مکانیسم های دفاع طبیعی بدن می شود و بیمار
را در معرض آسیب های عمده یا آسیب های کوچک و
یا مکرر قرار می دهند در حالی که بیمار غالبا این
آسیب ها را حس نمی کند)، ادم، سابقه مصرف سیگار.علایم:
علایم شایع در عفونت های پا ی دیابتی شامل
موارد زیر است:
- میخچه، کالوس
- بونیون 1 (برآمدگی غیر طبیعی بر روی سطح
داخلی اولین استخوان متاتارس که همراه با تشکیل
بورس بوده و موجب جابجایی انگشت بزرگ پا
می شود)، ناخن چکشی 2، یا سایر ناهنجاری های
استخوان پا
- تب، قرمزی، ادم یا دیگر علایم عفونت
- باف تی که روی محل جدید عفونت به وجود
(scar) می آید
- زخم های پا که در ا ثر آسیب عصبی یا جریان
خون ضعیف به وجود می آیند (زخم ها اغلب بالا ی
قوزک یا زیر شست و یا در محلی از پا که ناشی از
نامناسب بودن کفش است، تشکیل می شود).
- تغییر شکل عضلات، پوست یا استخوان پا در
اثر آسیب عصبی و گردش خون ضعیف
- کند بودن مراحل بهبود زخم
1-Bunion
2-Mallet Fingerمراحل تغییرات پوست در اثر زخم های دیابتی:
مرحله 1: پوست قرمز و بافت زیرین آن نرم
می شود، قرمزی پوست با یک فشار کوچک ناپدید
می گردد.مرحله 2: التهاب ، ادم و سفتی بافت زیرین مشهود
است و حالت خاصی در پوست ایجاد می شود.مرحله 3: پوست دچار نکروز شده، چربی در
اطراف این منطقه ایجاد می شود و پوست اطراف این
لایه ها از بین م یرود.مرحله 4: چربی زیر پوستی از بین می رود.مرحله 5: بافت نکروزی در اطراف این عضلا ت
بیشتر و پوست دچار نکروز می شود.مرحله 6: کورتکس استخوان آسیب می بیند و
سبب ایجاد استئومیلیت می شود.مرحله 7: آرتریت س پتیک، عفونت پاتولوژیک
ارگان ها و عفونت خونی از مواردی است که در این
مرحله مشاهده می شود.38
زخم های دیابتی
شماره
33 - پاییز 1385عوارض:در افراد مبتلا به دیابت به دلیل اختلال در اعصاب
کنترل کننده عروق، پوست پا خشک و ترک خورده
می شود و به دنبال آن کالوس ها تشکیل می گردند .
تاخیر در بهبودی کا لوس ها سبب ایجاد زخم و شکاف
می شود، همچنین این کالو س ها به علت آسیب به
اعصاب پا موجب عدم احساس درد به طور منظم
می گردند. به دلیل عفونت سریع و درمان دیر هنگام
احتمال قطع عضو یا مرگ نیز وجود دارد.تشخیص و ارزیابی زخم های دیابتی:
پزشک باید علایم و سابقه پزشکی بیمار را
بررسی کند، علاوه بر آن موارد تشخیصی زیر نیز
مورد استفاده قرار می گیرد:
- کشت زخم به منظور تشخیص عفونت
- رادیوگرافی برای مشخص کردن عفونت در
استخوان
برای مشخص کردن MRI اسکن و CT -
کیست های چربی
- بررسی های داپلر برای تعیین مناسب بودن گردش
خون
HbA1c - تست گلوکز و
برای (CBC) - شمارش کامل سلو ل های خونی
WBC تشخیص عفونت، زیرا مقا دیر بالای
معمولا نشان دهنده عفونت است.
رادیوگرافی در اغلب بیماران با زخم های مزمن و
عمیق باید انجام گیرد . اما حساسیت بالایی برای
عفونت استخوانی حاد ندارد.
دارای د قت بیشتری MRI اسکن های لکوسیتی و
هستند. هنگامی که حدس بالینی، التهاب استخوانی را
مشخص کند و رادیوگرافی منفی باشد، اسکن های
لکوسیتی و استخوانی برای مشخص کردن درگیر
بودن استخوان مفید می باشند. اما در بیماران نوروپاتی
اسکن های استخوا نی اغلب به دلیل پرخونی یا آتروفی
شارکوت 1 (سندرمی است که با دیستروفی عضلات
دست و پا به دلیل از بین رفتن اعصاب پری فرال،
ریشه های عصبی و حتی طناب نخاعی ایجاد می شود)
کاذب مثبت در می آیند. در نهایت بیوپسی استخوان
برای تشخیص قاطع التهاب استخوانی ضروری به نظر
می رسد.
وضعیت عروقی باید همیشه مورد ارزیابی قرار
گیرد. معاینه ساده با گرفتن نبض دورسالیس پدیس و
پوپلیته آل، نشانه های خوبی برای اثبات جریان شریانی
در پا می باشند. سونوگرافی داپلر نیز برای افزایش
بررسی های کلینیکی باید به کار گرفته شو ند. اگرچه با
این آزمایشات نارسایی حاد شریانی قابل ارزیابی
نیست، مشورت جراحی عروق زمانی که گمان
آشکاری مبنی بر ایسکمی وجود داشته باشد نیز
ضروری است.
1-Charcot39
زخم های دیابتی
شماره
33 - پاییز 1385ارزیابی کامل زخم بسیار مهم است . این ارزیابی
باید اتیولوژی زخم را مشخص نماید و بررسی کند
که آسیب ایسکمیک، نوروپاتیک و یا نوروایسکمیک
10 مونوفیلامنت نشان دهنده g است. عدم درک فشار
نوروپاتی حسی پری فرال و فقدان حساسیت محافظتی
است.درمان:
درمان زخم های دیابتی به طرق مختلف انجام
می گیرد:
کاهش فشار بر پاها با ثابت نگه :Healthing
داشتن آن ها
یکی از راه های (Total Contact Casting) Tcc
درمانی است که موجب بهبود زخم بعد از 6 تا 8 هفته
off- در افراد دیابتی می شود. این روش با توجه به
پا (کاهش فشار مکانیکی بر روی زخ م ها )، loading
فشار وارده بر زخم را کم می کند و در عین حال راه
رفتن بیمار را امکا ن پذیر می سازد. یک متخصص ماهر
برای مطمئن شدن از اندازه مناسب نیاز به استفاده از
قالب گچ دارد . این قالب ها معمولا هر 1 تا 2 هفته
تعویض می شو ند. اما در بیماران مبتلا به ادم یا
مشکلات مربوطه قالب باید به دفعات بیشتری
تعویض گردد.مراقبت پا : که شامل مرطوب نگه داشتن محیط
زخم با ا نتخاب ماده مناسب، همچنین خشک نگه
داشتن لبه های زخم.
در بیماران دیابتی وابسته به انسولین که مبتلا به
زخم هستند، مراقبت ها حدود 3 سال ادامه می یابد.آنتی بیوتیک ها: آنتی بیوتیک ها حتی زمانی که
عفونت ها بروز نکرده اند تجویز می شو ند تا از بروز
عفونت جلوگیری شود.کنترل قند خون : یکی از عوامل ایجاد زخم های
دیابتی، بالا بودن قند خون است . بالا بودن قند خون
ایمنی را کاهش می دهد و بهبودی زخم را به تاخیر
می اندازد. کنترل قند خون چه به صورت تجویز
دارویی و چه به صورت غذایی و همچنین تجویز
انسولین به صورت کوتاه مدت زخم را بهبود
می بخشد و قند اولیه را کنترل می کند.پیوند پوست : پیوند پوست نیز می تواند زخم های
دیابتی را درمان کند.جراحی: برداشت بافت مرده اطراف محل زخم
معمولا برای تمیز کردن و بهبودی زخ م ها انجام
می شود. جراحی بای پس، جریان خون را در شریان
پا بهبود می بخشد که ممکن است در التیام زخم و
جلوگیری از قطع عضو کمک کننده باشد و در پایان
قطع عضو برای متوقف کردن گسترش عفونت نیاز
است.اکسیژن درمانی هایپ ر باریک : افزایش 5 برابر
از 20 % تا 100 % و افزایش فشار آن از 1 O غلظت 2
اتمسفر به 2 اتمسفر در مجموع منجر به 10 برابر
شدن میزان اکس ی ژن می شود که یکی از اثرات آن به
وجود آمدن رگ های خونی بیشتر در محل می باشد که
منجر به کاهش جریان خون و مناسب تر شدن جریان
به مناطقی که بلوک خونی دارند م ی گردد . به نظر
می رسد درمان اکسیژن هایپر باریک به کاهش قطع
عضو کمک می کند.40
زخم های دیابتی
شماره
33 - پاییز 1385پیش گیری: برای پیشگیری از تشکیل زخم های
دیابتی راه های مختلفی وجود دارد که عبارتند از:
پرهیز از سیگار، تحت کنترل داشتن فشار خون و
کلسترول، ورزش برای تحریک جریان خون، تمیز
نگه داشتن پاها، چک کردن هر روز پاها به منظور
بررسی خراش، ترک خوردگی پوست، خشک کردن
پاها بعد حمام.درمان های جا یگزین: اسید آلفا لیپوئیک، اتیل
کارنیتین، بنزومتامین، متیل کوبالامین، از موارد
جایگزین برای درمان نوروپاتی محیطی می باشند.
می تواند C همچنین طب سوزنی و ویتامین
توانایی بدن را در مقابله با عفونت بالا ببرد. انواع
دیگر ویتامین ها و سبزی ها سلامت عمومی را ممکن
است بهبود بخشند. دیابت به طور بالقوه یک بیماری
همراه با مرگ است و می تواند خطرناک باشد.
References:
1- DAVIDG.ARMSTRONG,D.P.M.,and
LAWRENCE.LAVERY,
D.P.M.,M.P.H.,university of Texas health
science center at. San Antonio and diabetic
foot research group, san Antonio,Texas
2- American family physician,nov 1,2002
by Robert g.frykberg.
3- Advances in skin & wound care,may
2004 by lavery,lawernece
A,Baranoski,Sharon,Ayello,Elizabeth A
4- Advances in wound care,nov/dec 1999
by cantazariti,alan R, Haverstoch,Brent
D,Grossman,Jordan P,Mendicino,Robert
W,Head KA
5- Thorne reaserch,Inc.,Po Box
25,Dover,ID 83822,USA.
6- Cavanagh PR,Lipsky BA,Bradbury
AW,Botek G..Diabetic foot care
program,department of
biomedical,Engineering and the orthopedic
reaserch center
7- Wong R,Sagar SMC Master
university,Hamilton,Ontario,Canada,raimon
d.
8- Leymarie F, Richard JL, Malgrange D.
2005 Dec;31(6):603-5, Factors associated
with diabetic patients at high risk for foot
ulceration
9- Bloomgarden ZT, 2005
Dec;28(12):2968-74.Clinical diabetic
neuropathy
10- Valensi P, Girod I, Baron F, Moreau-
Defarges T, Guillon P. 2005 Jun;31(3 Pt
1):263-71,Quality of life and clinical
correlates in patients with diabetic foot
ulcers
11- How does one manage the off-loading
of a chronic diabetic foot ulcer? Ha Van G,
Heurtier A, Greau F, Menou P, Grimaldi A.
1999 Sep;25(3):264-9.
12- Determining an episode of care using
claims data. Diabetic foot ulcer. Mehta SS,
Suzuki S, Glick HA, Schulman KA. 1999
Jul;22(7):1110-5
13- Prognostic value of the clinical
examination of the diabetic foot ulcer.
Edelman D, Hough DM, Glazebrook KN,
Oddone EZ.1997 Sep;12(9):537-43.
14- Diabetic foot ulcers, Edmonds ME,
Foster AV,2006 Feb 18;332(7538):407-10.
15- Risk of reamputation in diabetic
patients stratified by limb and level of
amputation: a 10-year observation. Izumi
Y, Satterfield K, Lee S, Harkless LB. 2006
Mar;29(3):566-70
16- A new wound-based severity score for
diabetic foot ulcers: A prospective analysis
of 1,000 patients.Beckert S, Witte M,
Wicke C, Konigsrainer A, Coerper S. 2006
May;29(5):988-92
17- Risk factors for foot infections in
individuals with diabetes. Lavery LA,
Armstrong DG, Wunderlich RP, Mohler
MJ, Wendel CS, Lipsky BA. 2006
Jun;29(6):1288-93
18- Measurement of the walking duration
with therapeutic shoes in neuropathic
diabetic patients by a novel device (Showme).
Kastenbauer T, Wassermann J, Krippl
E, Prager R,Irsigler K